La gravidanza extra-uterina

gravidanza

Durante lo scorso turno in pronto soccorso si è presentata in pronto soccorso con accesso in ambulanza, una donna di 34 anni con mal di pancia e vomito.
Stavo già tra me e me brontolando pensando alla classica gastroenterite del periodo, quando mi venne “l’illuminazione” di chiedere se fosse incinta. In realtà non mi aspettavo una risposta affermativa perché il dato non era riportato né nel verbale degli ambulanzieri né nella scheda di triage. Invece con mio stupore rispose di si. Sono tanti anni che faccio questo mestiere ma ancora mi stupisco. Per me sarebbe dovuta essere la prima informazione da dare, non addirittura nascondere la cosa con il rischio di far sbagliare una diagnosi o assumere farmaci non consoni.
Perché sto raccontando questo caso? Perché la signora in questione prontamente inviata al pronto soccorso ginecologico aveva poi una gravidanza extrauterina.
Ma cos’è la gravidanza ectopica o extrauterina?
Per gravidanza ectopica  si intende una gravidanza in cui l’impianto è situato in una sede diversa da quella fisiologica, la cavità endometriale. Anche la gravidanza ”normale” nelle fasi iniziali  è da considerare ”extrauterina” perchè normalmente l’uovo fecondato rimane per 2-5 giorni nel lume tubarico prima di giungere e annidarsi nella cavità uterina. Nel linguaggio comune, il termine gravidanza ectopica viene impropriamente usato come sinonimo di gravidanza extrauterina (GEU) e, più comunemente, come sinonimo di gravidanza tubarica la più frequente (98-99% dei casi), in realtà l’embrione può impiantarsi anche nelle ovaie (rarissimo e, secondo molti, quasi sempre in rapporto con un’endometriosi dell’ovaio), in addome, a livello di un corno uterino, nel canale cervicale.

La frequenza della gravidanza extrauterina è del 2%.  Il rischio di avere una gravidanza extrauterina aumenta con l’età della donna. Circa il 25% delle pazienti che si presentano con una gravidanza extrauterina sono primigravide, e circa il 20% hanno avuto in precedenza solo un aborto o un’altra gravidanza extrauterina.  E’ probabile, inoltre, che un certo numero di gravidanze extrauterine sfuggano alla diagnosi per la morte molto precoce dell’uovo fecondato.
La gravidanza extrauterina tubarica di solito è unilaterale; eccezionalmente può essere bilaterale ed altrettanto eccezionalmente può essere associata ad una gravidanza intrauterina.
Cause della gravidanza tubarica:
–  cause che ritardano o deviano la discesa verso l’utero dell’uovo fecondato per lesioni anatomiche della tuba su base infiammatoria cronica (in genere non sono lesioni grossolane perché queste  di solito determinano un’occlusione tubarica e quindi uno stato di sterilità)
– esiti cicatriziali di lesioni infiammatorie
– alterazioni congenite per via delle quali l’uovo rimane nella tuba un tempo superiore al normale e raggiunge in tale sede quello stadio di segmentazione adatto al suo impianto
– endometriosi tubarica che può favorire l’annidamento dell’uovo nella salpinge non solo ritardandone meccanicamente la progressione, come avviene nelle reazioni flogistiche, ma anche offrendo ad esso una zona ad alta recettività, che ne favorisce l’impianto.
Diagnosi:
La diagnosi di gravidanza extrauterina in atto si può sospettare se c’è un test di gravidanza positivo e un utero vuoto e si può affermare con certezza solo nei rari casi in cui ecograficamente si evidenzia il sacco gestazionale al di fuori della cavità uterina con dentro l’embrione dotato di attività cardiaca. Al di fuori di questi strettissimi parametri è facile incorrere in errata diagnosi di falsi positivi perché negli esami ecografici seppure mirati ad individuare la eventuale presenza di GEU, il quadro ecografico non è specifico perché può confondersi con altre patologie.
Evoluzione e sintomi:
L’evoluzione della gravidanza extrauterina può procedere in diversi modi:
–         può determinare lo scoppio del sacco gestazionale e  ledere l’organo in cui la gravidanza extra si è annidata (tuba, ovaio,legamento largo,  intestino)
–         può ledere un vaso ematico importante e provocare emorragia interna
–         può interrompersi in modo silente fino al riassorbimento della stessa gravidanza.
Se vengono lesi organi interni o vasi ematici   si presenta una sintomatologia più o meno grave, più o meno acuta (esordio acuto o subacuto).
La sintomatologia ad esordio acuto comprende  dolori addominali più o meno violenti, emorragia interna (emoperitoneo) più o meno abbondante, possibile shock emorragico fino alla morte della paziente per emorragia interna se non viene operata con urgenza.
La sintomatologia ad esordio subacuto è meno accentuata e può passare inosservata se non vi  sono una rottura di vasi ematici importanti e relativa emorragia e se non ci sono importanti lesioni di organi interni. In questo caso si ha solo una dolenzia addominale più o meno accentuata; talora può avere un decorso asintomatico.
Terapia: 
La terapia della gravidanza ectopica può essere chirurgica, medica, mista chirurgico-medico  o semplicemente basarsi su un atteggiamento di vigile attesa nei casi con prognosi favorevole a risoluzione spontanea.
In presenza dei segni di emoperitoneo acuto l’unico mezzo che può salvare la vita della paziente è l’intervento chirurgico immediato. E’ pertanto giustificato procedere alla laparotomia anche solo sulla base di un sospetto diagnostico. L’intervento operatorio nel caso di gravidanza extrauterina tubarica deve essere il più conservativo possibile.

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