Trauma cranico nel PS pediatrico

Di trauma cranico ho già parlato. È un problema quasi quotidiano per i nostri piccoli e meno piccoli. Microba, benché ormai grandina, nell’ultimo mese è caduta sbattendo la testa almeno 2 volte. Il primo volo dalle scalette dello scivolo circa 15 giorni fa, l’ultimo ieri dal monopattino procurandosi un bel “bernoccolo” sulla fronte. Cosa ho fatto? Ho applicato l’arnica, che ammetto di aver scoperto tardi ma che ormai è mia fedele amica. Non sempre sono così tranquilla. La scorsa estate quando dopo un bel volo sul pavimento in cotto bagnato mi ha detto che aveva sonno e sarebbe andata a letto, beh… qualche sudore freddo l’ho avuto. Conoscendo la furbizia di mia figlia l’ho tentata con una caramella che ha risolto trauma e sonno.
Ma quando il trauma è di maggior entità o si tratta di bambini molto piccoli come ci si deve comportare? E quando il piccolo viene portato in pronto soccorso che comportamento deve tenere il medico?
Nel corso del X Congresso nazionale della Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza Pediatrica (Simeup) sono state presentate le Raccomandazioni per l’approccio in Pronto Soccorso al bambino con trauma cranico.
Il trauma cranico è  una patologia che rappresenta una crescente causa di accesso al Pronto Soccorso; nei cosiddetti Paesi sviluppati i traumi sono la prima causa di mortalità in età evolutiva e il trauma cranico è quello più comune: l’incidenza annuale stimata è pari a 1.850 bambini su 100.000 per la fascia di età 0-4 anni mentre è di 1.100 su 100.000 fra 5-9 anni e 10-14 anni.
Il documento nasce con l’intento di sostenere il medico di Pronto Soccorso nel percorso assistenziale del bambino con trauma cranico ed è il frutto di un’attenta analisi dei dati presenti nella letteratura scientifica e dell’opinione di esperti della materia.
Nel 90% dei casi i bambini arrivano in Ps con un trauma cranico minore e l’esigenza principale è quella di bilanciare i rischi che sfuggano lesioni clinicamente significative, con i costi e i danni da radiazione legati all’ esecuzione impropria della TC cerebrale – ancora oggi il gold standard per la diagnosi. Negli ultimi anni infatti è aumentata notevolmente la disponibilità di eseguire questo esame e i tempi di esecuzione sono sempre più brevi, questo però ha portato anche ad un aumento dell’uso improprio dell’indagine.

Le Raccomandazioni della SIMEUP – pubblicate anche sull’ultimo numero della Rivista di Emergenza e Urgenza Pediatrica, organo ufficiale della SIMEUP – interessano la fase della gestione in Pronto Soccorso del bambino che ha subito trauma cranico e riguardano:
–  PRIMA VALUTAZIONE E PRIMI INTERVENTI ALL’ARRIVO IN PRONTO SOCCORSO: Un bambino incosciente deve essere valutato immediatamente all’arrivo in Pronto  Soccorso e stabilizzato.  Un bambino cosciente con trauma cranico di qualsiasi entità dovrebbe essere sottoposto a triage da parte di personale entro massimo 15 minuti dall’arrivo in Pronto Soccorso
 –  CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ. Non esiste in letteratura un’univoca classificazione del trauma cranico. La maggior parte della letteratura utilizza come criterio di classificazione il GCS (Glasgow Coma Scale).  La definizione di trauma cranico maggiore si applica in presenza di anche uno sola delle seguenti condizioni: GCS < 13, segni di frattura della base del cranio, frattura della volta cranica, deficit neurologici, convulsione post traumatica.
La definizione trauma cranico minore si applica a bambini che presentino GCS 14-15, assenza di segni di frattura della base cranica, assenza di deficit neurologici
– PREDITTORI CLINICI DI LESIONE INTRACRANICA NEL BAMBINO CON TRAUMA CRANICO MINORE: nella valutazione di un bambino con trauma cranico, in rapporto all’età è raccomandato porre particolare attenzione ai seguenti segni/sintomi:
–  età inferiore o superiore ai 2 anni
–  Perdita di coscienza
–  Alterazione dello stato di coscienza
–  Comportamento anomalo
–  ripetuti episodi di Vomito
–  Ematoma della regione parieto-occipitale
–  Cefalea severa
–  Sospetta frattura della base del cranio
–  INDICAZIONI ALLA TC CEREBRALE che come detto prima spesso è usata in modo improprio
–  INDICAZIONI ALL’OSSERVAZIONE CLINICA che è risultata una strategia efficace nel ridurre il ricorso alla TC nei bambini con trauma cranico minore.
–  INDICAZIONI ALLA RADIOGRAFIA (RX) DEL CRANIO: ad oggi l’indicazione a tale esame è poco chiara e per alcuni autori non raccomandato per l’incapacità di dare informazioni su possibili lesioni intracraniche postraumatiche. Vi è inoltre una diffusa difficoltà all’interpretazione delle radiografie del cranio specialmente nei lattanti con falsi negativi e falsi positivi per erronea interpretazione di suture o canali vascolari per fratture.
–  INDICAZIONI ALL’ ECOGRAFIA: ad oggi trova ancora poco riscontro
– TRAUMI CRANICI CON FATTORI DI RISCHIO “SPECIALI” (Coagulopatie e piastrinopenie immuni – Derivazione ventricolare)

È comunque evidente che le raccomandazioni non sostituiscono il giudizio e la responsabilità del medico nelle decisioni per i singoli pazienti.